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Cancer des fosses nasales et des sinus paranasaux

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Chirurgie du cancer des fosses nasales et des sinus paranasaux

La plupart des personnes atteintes d’un cancer des fosses nasales ou des sinus paranasaux subissent une chirurgie. Le type de chirurgie que vous aurez dépend surtout de la taille de la tumeur, de son emplacement et du stade du cancer. Au moment de planifier la chirurgie, votre équipe de soins tiendra aussi compte de facteurs tels que votre âge et d’autres affections médicales susceptibles de rendre l’intervention plus risquée. Elle prendra aussi en considération la nécessité d’effectuer une reconstruction ou non.

On peut pratiquer une chirurgie pour différentes raisons. Vous pourriez subir une chirurgie pour :

  • enlever complètement la tumeur
  • atténuer la douleur ou soulager les symptômes (traitement palliatif)

Votre équipe de soins

La chirurgie du cancer des fosses nasales et des sinus paranasaux est complexe. Son but est d’enlever le cancer tout en tentant de préserver votre apparence et votre capacité à bien respirer, mastiquer, avaler, voir et parler. Votre équipe de soins sera donc composée de divers spécialistes, dont un chirurgien des oreilles, du nez et de la gorge (appelé otorhinolaryngologiste, ou ORL), un chirurgien du cerveau (appelé neurochirurgien) et un chirurgien reconstructeur. Ceux-ci planifieront soigneusement la chirurgie et l’effectueront en tentant d’éviter d’endommager les nerfs, les vaisseaux sanguins, les yeux et le cerveau, des structures qui sont toutes situées près des fosses nasales et des sinus paranasaux.

Si votre équipe de soins estime que vous devrez subir certains types de chirurgie, comme une maxillectomie, elle vous demandera probablement de consulter un dentiste spécialisé en soins du cancer (appelé dentiste en oncologie) avant l’opération. Le dentiste vous évaluera et jugera si des traitements dentaires sont nécessaires avant la chirurgie. Selon le type de chirurgie, certaines dents pourraient ne plus servir après l’opération, être difficiles à nettoyer et créer un endroit propice à la croissance des bactéries. Le dentiste pourrait devoir enlever ces dents.

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Prothèses

Vous devrez peut-être aussi consulter un prosthodontiste maxillo-facial avant et après la chirurgie. Ce médecin est spécialement formé pour fabriquer des dispositifs (appelés prothèsesprothèsesAppareil ou dispositif artificiel servant à remplacer une partie du corps.) qui remplacent les structures de la tête et du cou, comme le palais dur.

Selon le type de chirurgie et la quantité de tissu enlevée, le chirurgien pourrait proposer qu’une prothèse temporaire soit fabriquée avant l’opération. Cette prothèse temporaire peut être posée pendant l’intervention chirurgicale. Une prothèse permanente sera fabriquée environ 6 mois après l’opération, lorsque la région aura complètement guéri et que l’enflure aura disparu.

Apprenez-en davantage sur les prothèses pour le cancer des fosses nasales et des sinus paranasaux.

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Voies d’abord

Le chirurgien a souvent besoin de voir les os et les tissus entourant les fosses nasales et les sinus paranasaux pour planifier la meilleure manière d’enlever la tumeur. Lors de la plupart des interventions chirurgicales pour traiter le cancer des fosses nasales et des sinus paranasaux, le chirurgien commence par pratiquer une incision dans le visage, comme c’est le cas lors d’une rhinotomie latérale. Dans certains cas, les incisions sont pratiquées dans des emplacements cachés du nez ou de la bouche, comme c’est le cas lors d’un dégantage hémifacial. Certains des types de chirurgie employés pour traiter ce cancer ont également recours à la chirurgie endoscopique,

Rhinotomie latérale

Une rhinotomie latérale permet au chirurgien de voir l’intérieur des fosses nasales et les environs des sinus paranasaux. Cette voie d’abord permet au chirurgien de voir et d’atteindre la partie de la mâchoire supérieure située la plus près du nez (appelée maxillaire médial), le sinus ethmoïdal, le sinus sphénoïdal et les os situés entre les yeux (les os formant la paroi médiale de l’orbite). La plupart des tumeurs se trouvant dans les fosses nasales peuvent être enlevées facilement grâce à une rhinotomie latérale.

Au cours d’une rhinotomie latérale, le chirurgien pratique une incision en essayant de suivre les lignes naturelles du visage de façon que les cicatrices paraissent moins après l’intervention. L’incision part de l’extrémité du sourcil la plus près du nez, au coin de l’œil, descend le long du côté du nez puis se poursuit autour de la narine jusqu’au milieu de la lèvre supérieure.

Dans certains cas, le chirurgien pratique une plus grande incision qui contourne les yeux et descend jusqu’à la lèvre supérieure. Cela lui permet de voir le reste du maxillaire, le reste de l’orbite, les tissus mous situés sous et derrière l’os zygomatique et le plancher du nez.

Dégantage hémifacial

Un dégantage hémifacial permet au chirurgien d’observer les os de la face sans pratiquer d’incision dans le visage. L’incision est plutôt faite à l’intérieur de la bouche, derrière la lèvre supérieure, et à l’intérieur du nez. Elle permet de voir le devant du maxillaire, l’intérieur des fosses nasales, le nasopharynxnasopharynxPartie supérieure du pharynx (gorge) située derrière le nez et au-dessus du palais mou (la partie arrière et molle du plafond de la bouche). et le sinus maxillaire.

Chirurgie endoscopique

Lors d’une chirurgie endoscopique, le médecin se sert d’un endoscope (un instrument rigide semblable à un tube muni d’une lumière et d’une lentille) pour observer les structures et les organes ou pour enlever des tissus. L’endoscope est inséré dans le corps à travers de petites incisions ou en passant par une ouverture naturelle comme la narine.

On a recours à chirurgie endoscopique pour faire une biopsie d’une région suspecte et pour enlever une tumeur. Elle peut aussi être associée à une chirurgie ouverte pour enlever une tumeur ayant envahi le cerveau. La chirurgie endoscopique n’est pas employée pour enlever une tumeur ayant envahi les tissus mous du visage, les yeux, la peau ou une grande partie des os environnants.

Lors d’une chirurgie endoscopique, on ne pratique pas de grandes incisions comme c’est le cas lors de la chirurgie ouverte. La chirurgie endoscopique est donc associée à moins de complications telles que les saignements. Elle permet aussi au chirurgien de mieux voir à l’intérieur des fosses nasales et des sinus paranasaux tout en limitant les contacts avec les vaisseaux sanguins et les nerfs qui pourraient être endommagés pendant une chirurgie. De plus, le rétablissement après une chirurgie endoscopique est habituellement plus rapide et cette méthode modifie moins l’apparence du visage que la chirurgie ouverte.

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Types de chirurgie

On a recours aux types de chirurgie suivants pour traiter le cancer des fosses nasales et des sinus paranasaux. Vous pourriez aussi recevoir d’autres traitements avant ou après la chirurgie.

Excision locale large

Lors d’une excision locale large, on enlève la tumeur ainsi qu’une grande marge de tissu sain tout autour. On emploie ce type de chirurgie pour enlever de petites tumeurs précoces dans les fosses nasales ou le sinus maxillaire.

Rhinectomie

On effectue parfois une rhinectomie pour enlever une tumeur située dans le vestibule nasal. Cette chirurgie consiste à enlever une partie ou l’entièreté du nez. Lorsque le nez est enlevé en partie, on parle de rhinectomie partielle, tandis que lorsque le nez est enlevé en entier, on parle de rhinectomie totale.

Après la rhinectomie, on peut faire une chirurgie reconstructive à l’aide de lambeaux et de greffons de peau pour réparer ou reconstruire le nez. Dans certains cas, on fabrique une prothèse spéciale pour remplacer le nez au lieu de pratiquer une chirurgie reconstructive.

Maxillectomie

On fait une maxillectomie pour enlever les tumeurs du maxillaire et certaines tumeurs des fosses nasales.

Le maxillaire est l’os formant la mâchoire supérieure. Il forme des parois qui comprennent une partie du palais dur, une partie des os entourant la base de l’orbite de l’œil et les parois latérales des fosses nasales. Au cours d’une maxillectomie, le chirurgien enlève une partie ou l’entièreté du maxillaire d’un côté ou des deux côtés de la tête.

Il existe différents types de maxillectomie. Le type de maxillectomie pratiqué dépend du degré d’envahissement des structures voisines.

Maxillectomie médiane

La maxillectomie médiane sert à enlever une tumeur située sur une paroi latérale des fosses nasales ou sur la paroi du maxillaire située la plus près du nez. Le chirurgien peut aussi enlever le sinus ethmoïdal et la paroi de l’orbite située la plus près du nez si le cancer a envahi ces structures. La maxillectomie médiane est habituellement une chirurgie endoscopique.

Maxillectomie partielle et exérèse de l’infrastructure

Lors d’une maxillectomie partielle, on enlève une partie du maxillaire. La maxillectomie avec exérèse de l’infrastructure est un type de maxillectomie partielle où on enlève également une partie du palais dur et une partie de la paroi latérale du nez. On peut aussi enlever quelques dents supérieures.

Les chirurgiens ont recours à la maxillectomie avec exérèse de l’infrastructure pour retirer des tumeurs qui ont envahi le plancher du sinus maxillaire ou le palais dur, ou encore pour enlever toute tumeur du sinus maxillaire située au-dessous de la ligne d’Ohngren. La ligne d’Ohngren est une ligne imaginaire reliant l’angle interne de l’œil à l’angle de la mandibule (juste sous le lobe de l’oreille) du même côté de la tête.

Maxillectomie totale

On a recours à la maxillectomie totale (aussi appelée maxillectomie radicale) pour enlever le cancer du sinus maxillaire qui s’est propagé dans l’os maxillaire ou à l’extérieur de celui-ci, c’est-à-dire dans la paroi latérale du nez, les tissus mous voisins du visage, l’orbite (la cavité osseuse dans laquelle se trouve l’œil) ou le sinus ethmoïdal.

Lors d’une maxillectomie totale, le chirurgien enlève le maxillaire ainsi que les tissus environnants et les dents supérieures. Il est possible qu’on doive aussi retirer l’œil si la tumeur l’a envahi.

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Résection craniofaciale

Une résection craniofaciale permet d’enlever une tumeur qui a pris naissance dans les fosses nasales, le sinus ethmoïdal, le sinus sphénoïdal ou le sinus frontal et qui a envahi la base du crâne (la région où repose l’encéphale, communément appelé cerveau). Un neurochirurgien participe souvent à ce type de chirurgie pour retirer le revêtement externe de l’encéphale (appelé dure-mère). La résection craniofaciale peut être une chirurgie endoscopique, une chirurgie ouverte ou une association de ces deux méthodes.

Lors d’une résection craniofaciale, on enlève la partie antérieure de la base du crâne, le sinus ethmoïdal, le sinus frontal et la paroi de l’os qui divise la cavité nasale en deux (appelé septum nasal). Si le cancer s’est propagé à la dure-mère ou à l’orbite, le neurochirurgien enlèvera aussi les parties de ces structures qui sont atteintes.

Cette opération se fait habituellement en 2 étapes, ce qui permet aux chirurgiens de mieux atteindre la tumeur et leur donne une meilleure chance de la retirer complètement. Cette approche réduit aussi le risque que l’encéphale, les nerfs ou d’autres structures soient endommagés pendant l’intervention.

La première étape d’une résection craniofaciale ouverte consiste généralement à pratiquer une rhinotomie latérale, ce qui permet au chirurgien d’atteindre une tumeur située derrière la face. La deuxième étape consiste à faire une incision dans le cuir chevelu afin d’atteindre l’intérieur de la boîte crânienne (la partie du crâne renfermant l’encéphale). Le chirurgien retire donc une partie du crâne pour pouvoir atteindre la tumeur.

Une fois ces incisions faites, le chirurgien enlève la tumeur et les autres structures touchées par le cancer, comme le maxillaire, le palais dur, les os entourant l’œil (les os de l’orbite) ainsi que la partie inférieure du crâne au-dessus de l’œil (la base du crâne).

Il enlèvera aussi l’œil si la tumeur l’a envahi (une intervention appelée exentération orbitaire).

Une assez grande quantité de tissu est retirée lors de cette intervention. Les médecins doivent souvent utiliser des plaques métalliques et des vis pour remettre en place et fixer les parties du crâne que le chirurgien a dû enlever pour atteindre la tumeur. On effectuera aussi une chirurgie reconstructive pour refaire le visage de la personne, mais son apparence peut être considérablement différente après l’intervention.

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Curage ganglionnaire cervical

Lors d’un curage ganglionnaire cervical, on enlève des ganglions lymphatiques du cou (appelés ganglions lymphatiques cervicaux). Le chirurgien n’effectuera un curage ganglionnaire cervical que si la tomodensitométrie (TDM) a révélé que le cancer s’était propagé à ces ganglions.

Curage ganglionnaire cervical partiel

Le curage ganglionnaire cervical partiel, ou sélectif, consiste à enlever une partie des ganglions lymphatiques situés du même côté du cou que la tumeur. Les ganglions sont envoyés à un laboratoire puis examinés pour vérifier s’ils contiennent du cancer (on dit alors que les ganglions lymphatiques sont positifs). Les personnes dont les ganglions lymphatiques sont positifs après un curage ganglionnaire cervical partiel recevront d’autres traitements, comme de la chimiothérapie ou de la radiothérapie.

Curage ganglionnaire cervical radical modifié

Cette intervention chirurgicale consiste à enlever la plupart des ganglions lymphatiques d’un côté du cou. Le chirurgien pourrait aussi retirer une ou plusieurs des structures suivantes :

  • le muscle sterno-cléido-mastoïdien (un muscle sur le côté du cou)
  • le nerf accessoire
  • la veine jugulaire interne

On peut effectuer cette chirurgie si des examens ont révélé la présence de cancer dans les ganglions lymphatiques du cou.

Curage ganglionnaire cervical radical

Le curage ganglionnaire cervical radical, ou total, consiste à enlever la plupart des ganglions lymphatiques d’un côté du cou ainsi que les structures suivantes :

  • le muscle sterno-cléido-mastoïdien
  • le nerf accessoire
  • la veine jugulaire interne

Cette chirurgie est employée lorsque les examens diagnostiques ont révélé la présence de cancer dans les ganglions lymphatiques du cou et que la tumeur s’est aussi propagée au muscle sterno-cléido-mastoïdien, au nerf accessoire ou à la veine jugulaire interne.

Dans de rares cas, le curage ganglionnaire cervical doit être effectué des deux côtés du cou, par exemple lorsque la tumeur se trouve sur la ligne médiane du corps ou près de celle-ci, car les cellules cancéreuses d’une telle tumeur peuvent se propager aux ganglions lymphatiques des deux côtés du cou.

Apprenez-en davantage sur le curage ganglionnaire cervical.

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Chirurgie reconstructive

La chirurgie du cancer des fosses nasales et des sinus paranasaux risque d’endommager les structures du nez et du visage, ce qui peut avoir des effets sur l’apparence, la parole et la déglutition. Une chirurgie reconstructive peut être nécessaire pour réparer les dommages après une opération, pour améliorer l’apparence ou pour assurer que vous parlez et que vous avalez aussi normalement que possible. Après une chirurgie impliquant la base du crâne, il faut faire une chirurgie reconstructive pour créer une nouvelle barrière étanche entre la boîte crânienne et les fosses nasales et sinus paranasaux.

Dans les cas de cancer des fosses nasales et des sinus paranasaux, la plupart des chirurgies reconstructives sont effectuées en même temps que la chirurgie pratiquée pour enlever le cancer.

Greffes de peau

Une greffe de peau consiste à prélever un morceau de peau saine sur une partie du corps (appelée zone donneuse) pour le placer sur une région où un nouveau revêtement cutané est nécessaire. La cuisse sert couramment de zone donneuse pour les greffes de peau.

Le type de greffe de peau pratiqué lors de la chirurgie reconstructive du cancer des fosses nasales et des sinus paranasaux est habituellement la greffe de demi-épaisseur. Le chirurgien se sert d’un instrument particulier pour enlever la couche externe (épiderme) et une partie de la couche interne (derme) de la peau couvrant la zone donneuse. Ce morceau de peau est ensuite placé sur la plaie chirurgicale. La zone donneuse se cicatrise d’elle-même.

Lambeaux

On a recours au lambeau pour réparer de grandes plaies chirurgicales. Le lambeau est un morceau de tissu qui peut comprendre du muscle, de la peau, du gras et des os. Il possède son propre apport sanguin. Les avant-bras, les jambes, le dos, le thorax et l’abdomen sont des zones donneuses courantes pour les lambeaux.

Un lambeau pédiculé est un morceau de tissu dont l’une des extrémités est détachée du corps alors que l’autre y reste reliée. Le lambeau est placé sur la plaie et fixé à l’aide de points de suture.

Un lambeau libre est un morceau de tissu qu’on a complètement enlevé d’une zone donneuse pour l’appliquer sur la plaie. On relie les minuscules vaisseaux sanguins du lambeau aux vaisseaux de la plaie. Ce type de chirurgie est appelé chirurgie microvasculaire.

Dans certains cas, le chirurgien doit insérer un tube dans le cou afin de faciliter la respiration pendant la cicatrisation du lambeau sur le nez et les sinus. C’est ce qu’on appelle une trachéostomie. En général, elle est temporaire : le tube est enlevé une fois que l’enflure causée par la chirurgie s’est atténuée.

Greffes osseuses

On peut avoir recours à une greffe osseuse pour reconstruire le nez, l’os zygomatique ou les autres os de la face qui ont été enlevés lors de la chirurgie. L’omoplate, l’os de la hanche et le péroné (un os de la jambe) sont des zones donneuses courantes pour les greffes osseuses. L’os est remodelé puis employé pour remplacer les os manquants de la face.

Chirurgie palliative

La chirurgie peut servir à enlever la partie d’une tumeur qui bloque les fosses nasales ou les sinus paranasaux. Cela peut aider à atténuer les symptômes et à soulager la douleur, comme dans le cas d’un sinus obstrué.

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Évaluation du cancer pendant la chirurgie

Pendant que vous êtes toujours dans la salle d’opération, l’équipe de soins envoie habituellement des échantillons de tissu au laboratoire de pathologie pour qu’ils y soient examinés. Le tissu est congelé, coupé en tranches fines puis placé sur des lames de verre (on parle de coupes congelées). Le pathologiste examine le tissu pour déterminer s’il y a des cellules cancéreuses dans les bords coupés (appelés marges). Il informe ensuite le chirurgien de la présence ou de l’absence de cancer dans les marges. Si des cellules cancéreuses se trouvent dans n’importe laquelle des marges (on dit alors que les marges chirurgicales sont positives), il est probable que le chirurgien enlève davantage de tissu jusqu’à ce qu’elles n’en contiennent plus.

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Questions à poser sur la chirurgie

Apprenez-en davantage sur la chirurgie. Afin de prendre les bonnes décisions, posez des questions sur la chirurgie à votre équipe de soins.

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