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Cancer de la vésicule biliaire

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Chirurgie du cancer de la vésicule biliaire

La chirurgie est le traitement principal du cancer de la vésicule biliaire. On y a recours pour :

  • possiblement guérir le cancer en enlevant complètement la tumeur
  • atténuer la douleur et soulager les symptômes ou dégager les blocages causés par une tumeur de la vésicule biliaire de stade avancé (traitement palliatif)

Les examens d’imagerie révèlent souvent si on peut enlever la tumeur de la vésicule biliaire par chirurgie (tumeur résécable). Seul un petit nombre de tumeurs de la vésicule biliaire sont résécables au moment du diagnostic. La chirurgie n’est habituellement pas une option si le cancer est à un stade avancé ou s’il s’est propagé :

  • aux deux côtés du foie
  • au revêtement de la cavité abdominale (péritoine)
  • aux vaisseaux sanguins importants
  • à des organes éloignés de la vésicule biliaire

Le type de chirurgie pratiqué dépend surtout de l’emplacement et du stade du cancer de la vésicule biliaire, ainsi que d’autres facteurs comme l’âge de la personne et son état de santé global. Les effets secondaires de la chirurgie dépendent du type d’intervention chirurgicale pratiqué.

Évaluation pré-chirurgicale

On peut évaluer une personne atteinte d'un cancer de la vésicule biliaire pour savoir si elle est suffisamment en santé pour subir une chirurgie. Plus la chirurgie est étendue, plus il est important que la personne soit en bonne santé. La chirurgie ne serait pas bénéfique aux personnes atteintes d’un cancer de la vésicule biliaire dont la santé est mauvaise et qui, ainsi, pourraient ne pas tolérer l’opération ou la longue convalescence qui suit.

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Chirurgie par laparoscopie

Lors d’une chirurgie par laparoscopie, on insère un long tube flexible (laparoscope) dans de petites coupures (incisions) pratiquées dans l’abdomen. On fait une cholécystectomie par laparoscopie pour enlever la vésicule biliaire en présence d’affections non cancéreuses (bénignes), comme des calculs rénaux ou une inflammation chronique. On découvre de nombreux cancers de la vésicule biliaire lors d’une chirurgie par laparoscopie non urgente pratiquée à cause de calculs biliaires ou d’une inflammation.

On ne fait pas de chirurgie par laparoscopie si on soupçonne un cancer de la vésicule biliaire avant l’opération. Si on enlève la vésicule biliaire par les petites incisions, des cellules cancéreuses risquent d’être pressées hors de la vésicule et de se propager dans l’abdomen ou le long des incisions (siège des orifices).

Si on détecte un cancer lors d’une intervention par laparoscopie qui visait initialement à traiter une affection bénigne de la vésicule biliaire, le chirurgien fera plutôt une cholécystectomie ouverte pour réduire le risque de laisser des cellules cancéreuses.

On détecte parfois des cellules cancéreuses dans la vésicule biliaire une fois qu’elle a été enlevée par chirurgie par laparoscopie et examinée par un pathologiste. Il se peut alors qu’on doive faire une chirurgie supplémentaire :

  • pour examiner de nouveau la région afin de savoir s’il reste du cancer (maladie résiduelle) ou s’il s’est propagé dans des structures ou des tissus voisins
  • en particulier si le cancer risque de s’être propagé au delà de la vésicule biliaire

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Cholécystectomie simple

Quand on soupçonne un cancer de la vésicule biliaire, on pratique habituellement une chirurgie à travers une coupure (incision) de 10 à 17,5 cm (4 à 7 po) faite dans la partie supérieure droite de l’abdomen sous anesthésie générale. On écarte les bords de l’incision afin que le chirurgien puisse enlever la vésicule biliaire (cholécystectomie ouverte), réduisant ainsi le risque de propager des cellules cancéreuses dans l’abdomen.

Lors d’une cholécystectomie simple, on enlève la vésicule biliaire. On n'enlève aucun autre tissu ou organe lors de cette intervention. On fait une cholécystectomie simple quand le cancer de la vésicule biliaire est très précoce (Tis ou T1 par exemple), c’est-à-dire que la tumeur est localisée ou confinée à la vésicule biliaire.

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Cholécystectomie élargie

La cholécystectomie élargie (radicale) est une chirurgie plus étendue et plus complexe. On y a recours quand le cancer s’est propagé dans toute la vésicule biliaire. Lors de la cholécystectomie élargie, on enlève :

  • la vésicule biliaire
  • un peu (environ 2,5 cm ou 1 po) de tissu hépatique à côté de la vésicule biliaire
  • tous les ganglions lymphatiques qui entourent la vésicule biliaire (ganglions lymphatiques régionaux)
  • le tissu qui entoure le site de la chirurgie de la vésicule biliaire par laparoscopie qui a déjà été pratiquée

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Résection radicale

Si le cancer s'est propagé hors de la vésicule biliaire mais que les médecins croient qu’ils peuvent complètement l’enlever, ils pourraient alors faire une résection radicale. Lors d’une résection radicale, on enlève encore plus de tissu tout autour de la vésicule biliaire qu’on ne le fait lors d’une cholécystectomie élargie. La résection radicale permet d’enlever :

  • la vésicule biliaire
  • une petite partie du foie en forme de coin située près de la vésicule biliaire
  • le canal cystique ou le canal cholédoque
  • une partie du ligament (bande de tissu) située entre le foie et l'intestin
  • les ganglions lymphatiques qui entourent des organes voisins, comme le pancréas et les vaisseaux sanguins

Pour retirer la plus grande partie possible du cancer, il arrive que les médecins doivent enlever d’autres organes qui entourent la vésicule biliaire. Les chirurgies pratiquées sont entre autres celles-ci :

  • opération de Whipple (duodéno-pancréatectomie)
    • En plus de la vésicule biliaire et d’une partie du canal biliaire, on enlève une partie du pancréas, le premier segment de l'intestin grêle (duodénum) et une section de l'estomac.
    • Une fois qu'il a enlevé ces organes, le chirurgien fixe la partie restante de l'estomac à l'intestin grêle (gastrojéjunostomie).
    • Il relie ensuite le canal biliaire et la partie restante du pancréas à l'intestin grêle.
  • résection du foie (hépatique)
    • On pourrait enlever une partie du foie (résection hépatique) si le cancer s’est propagé de la vésicule biliaire jusqu’au foie. On le fait si le cancer est de petite taille, s’il n’affecte aucun vaisseau sanguin important et qu’on peut l’enlever complètement par chirurgie. Il est possible que les médecins doivent enlever un lobe complet du foie (lobectomie hépatique).
  • hépato-duodéno-pancréatectomie
    • L’hépato-duodéno-pancréatectomie est une chirurgie agressive lors de laquelle on enlève une partie du tissu du foie ainsi que les structures et les organes qu’on enlève lors de l’opération de Whipple (duodéno-pancréatectomie). Les médecins peuvent envisager cette chirurgie dans certains cas où le cancer de la vésicule biliaire est de stade avancé.

Les risques et les complications liés à ces interventions sont plus nombreux que dans le cas d’une chirurgie moins étendue.

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Chirurgie et interventions palliatives

On a recours à une chirurgie ou à des interventions palliatives quand le cancer de la vésicule biliaire s’est répandu et qu’on ne peut pas l’enlever par chirurgie. Ces interventions soulagent les symptômes, comme la jaunissejaunisseAffection caractérisée par un jaunissement de la peau et du blanc des yeux et une urine jaune foncé. et la douleur. La jaunisse peut apparaître si la tumeur cause un blocage (obstruction) dans le canal biliaire ou la vésicule biliaire, ce qui empêche la bile de s’écouler dans l’intestin grêle, donc elle s’accumule.

Extenseur

Un extenseur est un petit tube de métal ou de plastique qu'on insère dans le canal biliaire obstrué. La plupart des extenseurs sont des tubes en mailles expansibles. L’extenseur garde le canal ouvert et permet ainsi à la bile de s’écouler dans l’intestin grêle.

  • On a le plus souvent recours à l’endoscopie pour insérer l’extenseur afin de dégager le canal biliaire obstrué. La mise en place de l’extenseur se fait au cours d’une cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE). On peut aussi installer l’extenseur lors d’une intervention chirurgicale, bien que ce ne soit pas aussi fréquent que l'insertion endoscopique.
  • Le médecin peut également mettre un extenseur en place à travers l’abdomen en se guidant par radiographie. On appelle cette intervention une cholangiographie transhépatique percutanée (CTP). Le médecin insère une aiguille dans la peau qu’il fait glisser jusqu’à la vésicule biliaire et par laquelle il injecte ensuite un colorant dans les canaux biliaires. Le colorant aide à révéler les blocages dans les voies biliaires de sorte que le médecin sait où placer l’extenseur. Le médecin utilise alors un fil-guide pour insérer l’extenseur. Une fois l’extenseur en place, le médecin retire l’aiguille et le fil-guide.

On peut mettre en place un extenseur chez les personnes atteintes d’un cancer de la vésicule biliaire de stade avancé si elles :

  • sont physiquement faibles
  • ne sont pas suffisamment bien pour tolérer une chirurgie

Il est possible que le médecin doive remplacer l’extenseur après quelques mois s’il bloque.

Cathéter

On a parfois recours à un tube (cathéter) pour aider à drainer la bile autour du blocage. Le cathéter draine la bile dans un sac à l’extérieur du corps. On fixe habituellement le cathéter à la peau par des points de suture. La plupart du temps, le médecin insère un cathéter biliaire, comme un extenseur, par cholangiographie transhépatique percutanée (CTP).

Dérivation biliaire

La dérivation biliaire est une opération lors de laquelle on crée une voie de drainage pour la bile autour d’un blocage. La dérivation biliaire permet de rediriger l’écoulement de la bile autour de la tumeur, souvent en fixant le canal cholédoque directement au jéjunum (première partie de l’intestin grêle). On peut faire différents types de dérivation selon l’emplacement du blocage.

Les médecins peuvent proposer une dérivation biliaire aux personnes atteintes d'un cancer de la vésicule biliaire de stade avancé qui sont suffisamment en bonne santé pour subir l'opération lorsque la mise en place d’un extenseur n’est pas possible ou ne permet pas de guérir la jaunisse.

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Consultez la liste de questions à poser au médecin sur la chirurgie.

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Dr Jason Gilliland Le Dr Jason Gilliland fait la promotion de l’activité physique auprès des enfants.

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