Chirurgie du cancer des os chez l’enfant
La plupart des enfants atteints d'un cancer des os auront une chirurgie. La possibilité de pratiquer une chirurgie dépend habituellement de l'emplacement de la tumeur.
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Les tumeurs présentes dans une extrémité comme un bras, une jambe, une main ou un pied sont en général plus faciles à enlever complètement par chirurgie. Les tumeurs qu’on peut enlever par chirurgie sont dites résécables.
- Les tumeurs à la colonne vertébrale, au bassin et à la base du crâne sont très difficiles à enlever complètement. Les tumeurs qu’on ne peut pas enlever par chirurgie sont dites non résécables. Les médecins ont alors recours à d'autres traitements comme la radiothérapie et la chimiothérapie.
Le but principal de la chirurgie est d’enlever toute la tumeur ainsi qu’une marge de tissu normal tout autour. L’emplacement de la tumeur détermine quels tissus ou structures devront être enlevés.
Planification de la chirurgie et de la reconstruction
Le chirurgien qui a planifié ou effectué la biopsie fera aussi la chirurgie pour enlever la tumeur. La région où la biopsie a été pratiquée sera également enlevée en même temps que la tumeur.
Avant la chirurgie, votre enfant passera des examens (IRM, TDM ou TEP/TDM) afin qu'on réévalue la tumeur. Ces examens révèlent aux médecins où se trouve le contour de la tumeur, comment elle a répondu à la chimiothérapie administrée avant la chirurgie et si elle s'est propagée. Cela aide à planifier la chirurgie et les étapes suivantes du traitement. La taille de la tumeur et son emplacement sont essentiels pour planifier comment enlever complètement le cancer des os ainsi qu'une marge de tissu normal. Il pourrait être nécessaire d'enlever une partie des tissus mous entourant l'os ou une articulation voisine de l'os atteint. Il est également possible qu'on doive reconstruire l'os ou l'articulation.
Dans le cas d'un cancer de petits os de la jambe, du bras, de l’orteil, du doigt ou bien d’une côte ou de la clavicule, la reconstruction n’est habituellement pas nécessaire une fois qu'on a enlevé le cancer.
Pour les gros os du bras ou de la jambe, on fait la reconstruction en même temps que la chirurgie pratiquée pour enlever le cancer. L'équipe de soins pourrait proposer différentes options, avec les avantages et les désavantages, parmi lesquelles vous et votre enfant devrez choisir.
En pensant à ces options, il sera important de prendre les éléments suivants en considération :
âge de votre enfant, son mode de vie et son niveau d'activité;
- soins et soutien disponibles après la chirurgie;
- modification possible de l'image corporelle de votre enfant.
Vous pourriez trouver utile de parler à quelqu’un qui a eu la chirurgie et la reconstruction que votre équipe de soins propose et de regarder des photos ou des vidéos de personnes qui ont eu cette opération.
Types de chirurgie
On a recours aux types de chirurgie qui suivent pour traiter le cancer des os.
Excision large
L’excision large consiste à enlever la tumeur osseuse ainsi qu’une large marge d’os et de tissus normaux autour de la tumeur. On enlève aussi le tissu qui se trouve sur le site de la biopsie ou tout près. Ce type de chirurgie est également appelé excision locale large ou résection monobloc.
Selon la quantité de tissu enlevée, le chirurgien de votre enfant pourrait devoir prélever de la peau ou du tissu sur une autre partie du corps (greffon) pour le remplacer. On le fait en même temps que la chirurgie pratiquée pour enlever le cancer.
Amputation
L’amputation consiste à enlever un membre en partie ou en totalité. Les chirurgiens ont recours à l’amputation quand la tumeur affecte des structures vitales et que ces structures doivent être retirées afin que toute la tumeur soit enlevée. L’amputation pourrait aussi être nécessaire si le cancer des os est réapparu dans le même membre après une chirurgie de conservation du membre.
Après l'amputation, l'enfant peut quand même avoir une très belle qualité de vie et reprendre beaucoup de ses activités habituelles.
Les avantages de l'amputation comprennent ceux-ci :
Le rétablissement est plus court que pour d'autres types de chirurgie. (Mais la réadaptation pourrait être longue et intense si l'enfant doit réapprendre à marcher.)
- Il n'y a pas de restrictions quant aux activités. L'enfant peut participer à des activités comportant la course et les sports de contact puisqu'il n'y a pas de risque d'endommager un greffon osseux ou une endoprothèse, des composantes nécessaires à la chirurgie de conservation d'un membre.
Les désavantages de l'amputation comprennent ceux-ci :
devoir porter un membre artificiel;
- être contrarié de l'apparence du moignon;
- avoir de la douleur fantôme.
La douleur fantôme est une douleur ou d'autres sensations ressenties dans le membre qui a été enlevé. Elle apparaît quand des nerfs ont été coupés et endommagés lors de la chirurgie et que le corps transmet alors des impulsions nerveuses anormales. Les symptômes de la douleur fantôme comprennent la douleur, une sensation de brûlure, une pulsation ou des démangeaisons. Les symptômes sont habituellement plus présents si le membre causait beaucoup de douleur avant l’amputation. Des médicaments aident parfois à atténuer les sensations, et les symptômes diminuent habituellement une fois que le port de la prothèse est régulier.
Dans certains cas, il est possible de mettre à l’enfant ce qu'on appelle une prothèse provisoire pendant qu’il est encore anesthésié. Dans le cas d'une amputation de la jambe par exemple, on met un plâtre sur la partie restante du membre (moignon) en salle d'opération. Puis on y fixe une tige de base avec un pied. Quand l'enfant se réveille de l'anesthésie, s'il regarde vers le bas, il verra 2 pieds qui pointent sous les couvertures. De un à deux jours après la chirurgie, il peut se lever et commencer à marcher avec des béquilles. Cela lui remonte donc grandement le moral. Le plâtre aide à contrôler l’enflure du moignon et lui permet de désenfler pour être prêt à recevoir la prothèse permanente plus rapidement. Après la chirurgie, de 3 à 4 semaines sont nécessaires pour que l'enflure s'atténue suffisamment pour qu’on ajuste une première fois la prothèse permanente.
On discute habituellement plus tard des articulations et dispositifs spécialisés qui aident la prothèse permanente à fonctionner le plus naturellement possible, une fois que l’enfant est complètement rétabli. Ces options permettent à l’enfant amputé de rester actif physiquement, de pratiquer différents sports et d’avoir une belle qualité de vie.
La physiothérapie visant à lui réapprendre à marcher débute habituellement quelques semaines après l’amputation. Ce délai, et l'intensité initiale de la physiothérapie, dépendent de la nécessité d'avoir recours à d'autres traitements après la chirurgie. Les exercices visent habituellement à rendre l'autre membre le plus fort possible, à renforcer toute partie du membre qui reste et à empêcher les muscles ou les articulations qui restent dans le membre amputé de rétrécir. Il faut généralement 6 mois environ pour que l’enfant marche sans difficulté après la chirurgie. Les adolescents qui sont actifs ont besoin d'une nouvelle jambe artificielle ou prothèse aux 2 ans environ.
Chirurgie de conservation d’un membre
La chirurgie de conservation d'un membre consiste à enlever une tumeur osseuse au bras ou à la jambe ainsi qu'une large marge d'os et de tissu normaux autour de la tumeur sans enlever le membre en entier (amputation). On enlève aussi le tissu qui se trouve sur le site de la biopsie ou tout près. La chirurgie de conservation d'un membre est également appelée chirurgie de sauvetage d'un membre.
La chirurgie de conservation d'un membre n'est pas une option pour tous les enfants qui ont une tumeur au bras ou à la jambe. Cette chirurgie pourrait être possible si :
- la tumeur a répondu à la chimiothérapie ou a rétréci après ce traitement;
- il y a suffisamment de peau et de tissus mous pour couvrir la lésion une fois que la tumeur aura été enlevée et cela dépend souvent d'où la biopsie a été faite et si elle a été planifiée en même temps que la chirurgie;
- le cancer ne s’est pas propagé à des artères, des veines ou des nerfs importants;
- le cancer n’a pas affaibli l’os et ainsi causé une fracture (fracture pathologique).
Il est possible que le chirurgien doive prélever de la peau ou du tissu sur une autre partie du corps pour remplacer le tissu enlevé avec la tumeur. Cette utilisation de peau ou de tissu provenant d'une autre partie du corps est appelée greffe. On la fait souvent au même moment que la chirurgie de conservation du membre.
Techniques de reconstruction après une chirurgie de conservation d’un membre
Les chirurgiens reconstruisent le membre à l’aide de diverses techniques qui ont recours à des os, d’autres tissus et des implants métalliques. On fait la reconstruction en même temps que la chirurgie pratiquée pour enlever le cancer. Il est très fréquent qu'une chirurgie importante comme celle-ci engendre des complications qui nécessitent alors d'autres opérations.
Les chirurgiens peuvent se servir de certains des matériaux suivants pour la reconstruction.
Le greffon osseux est un morceau d’os prélevé dans une autre partie du corps. On peut utiliser des tiges, des vis ou des plaques de métal pour fixer le greffon osseux à l'os dans le site chirurgical. Selon la quantité d’os requise, on peut le prélever sur le corps de l’enfant atteint (autogreffe) ou chez un donneur (allogreffe). Quand on a recours à l’allogreffe, le risque que l’os ne guérisse pas correctement (absence de consolidation) est plus élevé tout comme le risque d’infection. L'absence de consolidation peut provoquer des fractures et engendrer d’autres chirurgies pour réparer le greffon osseux.
L’endoprothèse est une prothèse interne ou un implant prothétique qu’on met dans la partie restante de l’os. L’endoprothèse est habituellement faite de métal et de plastique. On y a recours pour remplacer les articulations qu’on a enlevées par chirurgie, dont celles du genou, de l’épaule et de la hanche. Il existe plusieurs types et différentes tailles d’endoprothèses. Certaines peuvent s'agrandir. Un enfant qui porte une endoprothèse pourrait avoir besoin d'une chirurgie aux 6 à 12 mois pour allonger l’endoprothèse jusqu’à ce que son squelette ait fini de croître.
La soudure de l’articulation est possible quand la tumeur se trouve à l’intérieur ou près de celle du genou ou de l’épaule. On enlève alors les surfaces de l'articulation et on fait des os qui l'entourent une seule pièce solide. Le chirurgien retire toute l’articulation et insère un implant métallique, comme une tige ou une plaque, dans les 2 extrémités restantes de l’os, joignant ces extrémités de chaque côté de l’articulation enlevée. Après la soudure, l’articulation ne bouge plus et le membre affecté doit compenser la perte de mobilité.
Guérison et réadaptation après une chirurgie de conservation d’un membre
Avoir un greffon osseux ou une endoprothèse signifie qu'il faut porter une orthèse ou un plâtre après la chirurgie pendant une longue période. L'orthèse ou le plâtre soutient le membre et en limite l'utilisation. Cela laisse du temps pour la guérison et pour que le greffon osseux ou l’endoprothèse s’unisse à la partie restante de l’os dans le membre.
Les enfants qui subissent une chirurgie de conservation d’un membre ont besoin d’une réadaptation intensive et doivent prendre part à un programme de réadaptation afin d'être en mesure d'utiliser leur membre. Jusqu'à un an est nécessaire pour réapprendre à marcher après une chirurgie de conservation d’une jambe.
Il est possible que les enfants ne puissent pas participer à certaines activités parce qu’un os ayant un greffon osseux ou une endoprothèse risque de ne pas être aussi fort qu’une articulation et un os normaux. D’autres chirurgies peuvent être nécessaires plus tard si le greffon osseux ou l'endoprothèse s’use ou s’endommage.
Plastie de rotation
On peut faire une plastie de rotation quand la tumeur osseuse se trouve près du genou. Lors de cette intervention, on commence par enlever la tumeur osseuse de la partie inférieure de la cuisse ou de la partie supérieure de la jambe en faisant une excision large. Le chirurgien fait ensuite pivoter à 180 degrés la partie restante du membre pour que le pied soit tourné vers l’arrière, puis il rattache toutes les parties ensemble à l’aide d’une plaque et de vis ou d’une tige. Plus tard, on peut fixer une prothèse (jambe artificielle) au membre reconstruit, l’articulation de la cheville qu’on a fait pivoter agissant alors comme nouvelle articulation du genou.
La seule exigence de la plastie de rotation est que le nerf sciatique, qui est le nerf principal de la partie inférieure du membre, ne se trouve pas près de la tumeur. Si l’artère et la veine principales sont couvertes par la tumeur, on peut les couper et les enlever avec la tumeur. Après la rotation, on rattache l’artère et la veine principales. Quand l’enfant se réveille dans la salle de réveil, il peut habituellement remuer sa cheville et ses orteils.
Lorsque les tissus ont guéri, habituellement un mois plus tard environ, on fabrique une prothèse pour l’enfant. Le pied de l’enfant s’ajuste dans un fourreau situé à l’intérieur de la prothèse. Lorsque le pied pousse vers le bas, il déplace la prothèse vers le haut puisque la cheville qu'on a fait pivoter, avec les orteils vers l'arrière, agit comme l'articulation du genou. Quand le pied et la cheville remontent, ils déplacent la prothèse vers le bas.
L’enfant atteint d’une très grosse tumeur qui s’est développée dans une grande quantité de tissus mous autour de l’os doit souvent subir une amputation au-dessus du genou afin qu’on puisse enlever complètement la masse. La plastie de rotation est une bonne alternative à l’amputation au-dessus du genou puisqu’elle procure la même fonction qu’une amputation sous le genou.
Les avantages de la plastie de rotation comprennent ceux-ci :
- on se sert d'une articulation naturelle, ce qui évite de recourir à une articulation mécanique du genou, qui ne fonctionne pas aussi bien et l’articulation mécanique du genou est également plus susceptible de se briser, en particulier chez les jeunes enfants actifs;
- il n’y a pas de restrictions quant aux activités et aux sports à impact élevé;
- afin d'éviter que les membres soient de différentes longueurs quand l'enfant grandit, on peut adapter la longueur de la prothèse et pour un très jeune enfant, cela signifie moins de chirurgies au fil du temps;
- la plastie de rotation est très durable : on ne peut rien user et il n'est pas nécessaire de pratiquer d'autres chirurgies plus tard.
De nombreuses études sur la qualité de vie ont montré que les enfants qui ont eu une plastie de rotation sont très satisfaits.
Chirurgie des métastases
On fait parfois une chirurgie pour enlever un cancer des os qui s’est propagé (métastases) aux poumons. La possibilité de faire une chirurgie et le type de chirurgie pratiqué dépendent des facteurs suivants :
nombre de tumeurs (métastases);
- taille des métastases et leur emplacement;
- proximité des métastases d’importants vaisseaux sanguins ou de la moelle épinière;
- état de santé global de l’enfant;
- chimiothérapie en cours.
Si la chirurgie est une option pour les métastases au poumon, les médecins ont souvent recours à la résection cunéiforme pour enlever la métastase ainsi qu’un morceau de tissu du poumon en forme de triangle tout autour de la tumeur. La résection lobaire et la pneumonectomie sont d’autres options. Lors de la résection lobaire, on enlève le lobe du poumon qui contient la métastase. La pneumonectomie consiste à enlever le poumon en entier.
Effets secondaires
Peu importe le traitement du cancer des os chez l’enfant, il est possible que des effets secondaires se produisent, mais chaque enfant les ressent différemment. Certains en ont beaucoup alors que d’autres en éprouvent peu.
Les effets secondaires peuvent se manifester n’importe quand pendant la chirurgie, tout de suite après ou quelques jours, voire quelques semaines plus tard. La plupart disparaissent d’eux-mêmes ou peuvent être traités, mais certains risquent de durer longtemps ou d’être permanents.
Les effets secondaires de la chirurgie dépendent surtout du type de chirurgie, de la taille et de l'emplacement de la tumeur, de la quantité de tissu enlevé, de l'âge de l'enfant ainsi que de son état de santé global. Les effets secondaires dépendent aussi des effets des autres traitements. Le tissu traité par radiothérapie risque de ne pas bien se cicatriser après une chirurgie par exemple. Les effets secondaires généraux de la chirurgie du cancer des os sont entre autres ceux-ci :
- douleur;
- infection de la plaie;
- saignement;
- séparation des bords de la plaie (les bords de la plaie ne restent pas collés l’un à l’autre);
- lésions des nerfs;
- enflure des membres;
- formation de tissu cicatriciel;
- douleur fantôme (si le membre a été amputé);
- absence de consolidation de l'os.
Il arrive que des effets secondaires apparaissent des mois ou des années après la chirurgie. Apprenez-en davantage sur les effets tardifs des traitements du cancer des os chez l’enfant.
Avisez l’équipe de soins si votre enfant éprouve des effets secondaires que vous croyez liés à la chirurgie. Plus vite vous mentionnez un problème, plus rapidement on pourra vous dire comment aider à le soulager.
Questions à poser sur la chirurgie
Apprenez-en davantage sur la chirurgie et les effets secondaires de la chirurgie. Afin de prendre les bonnes décisions pour votre enfant, posez des questions sur la chirurgie à son équipe de soins.