Leucémie chez
l’enfant

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Traitements de la LAL chez l’enfant

Le traitement principal de la leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) chez l’enfant est la chimiothérapie à long terme dont une importante partie consiste à traiter le système nerveux central (SNC) pour prévenir ou soigner la propagation de la leucémie au cerveau ou au liquide céphalorachidien. Le traitement de la LAL infantile dure habituellement de 2 à 4 ans.

Certains enfants sont très malades lorsqu’ils reçoivent un diagnostic de LAL. D’autres tombent malades en cours de traitement. Un nombre peu élevé de cellules sanguines dû à la LAL ou à son traitement peut causer de graves problèmes, comme des infections, des saignements et même l’insuffisance cardiaque. Un traitement de soutien, comme des antibiotiques ou des transfusions sanguines, peut être nécessaire pour traiter ou prévenir certains de ces problèmes avant et pendant le traitement de la LAL.

Planification du traitement

Les plans de traitement sont conçus de façon à répondre aux besoins uniques de chaque enfant atteint de cancer. Les médecins prennent des décisions relativement au traitement de la LAL en fonction de certains facteurs pronostiques. On peut associer ces facteurs pronostiques pour obtenir un niveau de risque.

Cette approche signifie que les enfants dont le pronostic est très bon ou dont le niveau de risque est plus faible reçoivent un traitement moins intensif et moins toxique. Cela signifie aussi que les enfants dont le pronostic est moins bon ou dont le niveau de risque est plus élevé recevront un traitement plus intensif afin d’accroître leurs chances de survie.

Les facteurs pronostiques dont on se sert pour concevoir un plan de traitement sont entre autres ceux-ci :

  • âge de l’enfant lors du diagnostic (traitement plus agressif pour les enfants âgés de moins de 1 an ou de plus de 9 ans);
  • nombre de globules blancs (GB) lors du diagnostic (traitement plus agressif pour les enfants dont le nombre de GB est supérieur à 50 000 cellules/mm3, ou 50,0 x  109 cellules/L);
  • sous-type de LAL (LAL à cellules B matures souvent traitée par chimiothérapie plus intensive en raison de son pronostic plus sombre);
  • propagation de la leucémie au SNC ou aux testicules (traitement plus agressif pour les enfants dont le liquide céphalorachidien ou les testicules contiennent des cellules leucémiques, ou blastes, lors du diagnostic);
  • changements dans les chromosomes des cellules leucémiques;
  • réponse au traitement (traitement plus agressif pour les enfants dont la leucémie réagit plus lentement au traitement initial).

Apprenez-en davantage sur le pronostic et la survie pour la LAL chez l’enfant et les niveaux de risque pour la LAL chez l’enfant.

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Chimiothérapie

On a recours à de nombreux protocoles différents pour traiter la LAL chez l’enfant, mais ils suivent généralement un modèle semblable. Le traitement comporte habituellement différentes phases de chimiothérapie. Le traitement du système nerveux central (SNC) est administré à chacune des phases.

La chimiothérapie administrée pour traiter la LAL chez l’enfant comporte habituellement les phases suivantes.

Chimiothérapie d’induction

Le but de la chimiothérapie d'induction de la LAL chez l’enfant est de parvenir à la rémission en détruisant toutes les cellules leucémiques (blastes) présentes dans le sang, la moelle osseuse et le liquide céphalorachidien (LCR). La chimiothérapie d'induction dure de 4 à 6 semaines. Il est possible que l’enfant passe une petite ou une grande partie de ce temps à l’hôpital. Plus de 95 % des enfants atteints de LAL parviennent à la rémission après 1 mois de traitement.

On peut faire une ponction et une biopsie de la moelle osseuse lors de la chimiothérapie d’induction afin de savoir comment la leucémie réagit au traitement.

Les médicaments administrés lors de la chimiothérapie d’induction varient selon le niveau de risque. L’association chimiothérapeutique à laquelle on a le plus couramment recours pour traiter la LAL à risque standard ou faible est entre autres celle-ci :

  • vincristine (Oncovin)
  • asparaginase (Kidrolase), asparaginase Erwinia (Erwinase) ou pegaspargase (Oncaspar)
  • dexaméthasone (Decadron, Dexasone) ou prednisone

Pour traiter une LAL à risque plus élevé, on y ajoute l’un des médicaments suivants :

  • daunorubicine (Cerubidine, daunomycine)
  • doxorubicine (Adriamycin)

Chimiothérapie de consolidation

La chimiothérapie de consolidation, ou d’intensification, est la deuxième phase du traitement. Tous les enfants atteints de LAL reçoivent une chimiothérapie de consolidation après une chimiothérapie d’induction. Le but du traitement de consolidation est de détruire toutes les cellules leucémiques, ou blastes, qui restent dans le sang ou la moelle osseuse une fois que la rémission est complète. Ce traitement aide à prévenir la récidive dans des emplacements éloignés comme le SNC ou les testicules.

Lors de la chimiothérapie de consolidation, on a recours à d’autres médicaments que ceux qu’on administre à la phase d’induction. L’intensité de la chimiothérapie de consolidation et le type peuvent varier selon le niveau de risque. La phase de consolidation dure de 4 à 6 semaines.

Les agents chimiothérapeutiques les plus couramment administrés lors de la phase de consolidation sont entre autres ceux-ci :

  • asparaginase
  • vincristine
  • cyclophosphamide (Cytoxan, Procytox)
  • cytarabine (Cytosar, Ara-C)
  • mercaptopurine (Purinethol, 6-MP)

On peut avoir recours à d’autres médicaments lors de cette phase dont ceux-ci :

  • prednisone
  • dexaméthasone
  • doxorubicine
  • daunorubicine

Chimiothérapie d’entretien provisoire

La phase d’entretien provisoire suit habituellement la chimiothérapie de consolidation. Cette phase ressemble au cycle d’entretien standard. Elle permet à la moelle osseuse de se rétablir tout en maintenant la rémission. L’entretien provisoire peut durer de 6 à 8 semaines.

Les agents chimiothérapeutiques administrés lors de la phase d’entretien provisoire peuvent comprendre ceux-ci :

  • méthotrexate à dose intermédiaire ou à forte dose
  • mercaptopurine
  • vincristine
  • asparaginase
  • prednisone ou dexaméthasone

Chimiothérapie d’intensification différée

La phase d’intensification différée, ou de réinduction, permet d’administrer une chimiothérapie plus intense avant la chimiothérapie d’entretien. Elle aide à empêcher la leucémie de réapparaître.

On administre habituellement la chimiothérapie d’intensification différée de 3 à 4 mois après que l’enfant ait atteint la rémission à la suite d’une chimiothérapie d’induction. La phase d’intensification différée se déroule en blocs qui durent généralement 8 semaines.

Certains enfants dont le risque est élevé pourraient recevoir un bloc supplémentaire de chimiothérapie d’intensification différée selon leur propre plan de traitement. Elle peut être suivie d’un autre bloc de chimiothérapie d’entretien provisoire.

Les agents chimiothérapeutiques administrés au cours de la phase d’intensification différée peuvent être les mêmes qu’aux phases d’induction et de consolidation. Le calendrier d’administration des traitements et des médicaments est spécifique à chaque cas.

On peut avoir recours aux médicaments suivants lors de la phase d’intensification différée :

  • vincristine
  • dexaméthasone
  • asparaginase
  • doxorubicine
  • cyclophosphamide
  • thioguanine (Lanvis, 6-TG)
  • cytarabine

Chimiothérapie d’entretien

Une fois que les autres phases du traitement ont réussi à faire baisser le nombre de cellules leucémiques, ou blastes, on commence la chimiothérapie d’entretien. Au cours de cette dernière phase, on administre une chimiothérapie de faible intensité (doses moins fortes et moins fréquentes) sur une longue période pour maintenir la rémission.

La phase d’entretien dure habituellement 2 ans chez les filles et 3 ans chez les garçons. En général, la chimiothérapie d’entretien est plus longue chez les garçons parce que les cellules leucémiques peuvent se propager aux testicules.

La phase d’entretien est beaucoup moins intensive que les autres phases. Elle comporte surtout la prise orale (par la bouche) de médicaments chaque jour à la maison. On administre aussi une chimiothérapie intraveineuse et intrathécale intermittente au cours de cette phase. La chimiothérapie intrathécale est administrée directement dans le liquide céphalorachidien (LCR) par ponction lombaire. Les enfants sont habituellement en mesure de prendre part à leurs activités quotidiennes habituelles dès qu’ils se sentent assez bien et la plupart retournent à l’école au cours de cette phase.

Les agents chimiothérapeutiques administrés lors de la phase d’entretien sont entre autres ceux-ci :

  • mercaptopurine orale au quotidien
  • méthotrexate oral une fois par semaine

On y ajoute souvent des doses, ou pulses, intermittentes d’autres agents chimiothérapeutiques tels que ceux-ci :

  • vincristine
  • dexaméthasone

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Traitement du système nerveux central (SNC)

Le système nerveux central (SNC) est composé du cerveau et de la moelle épinière. Le traitement du SNC est administré à toutes les phases du traitement de la LAL chez l’enfant. Il aide à prévenir la propagation de toute cellule leucémique, ou blaste, au SNC et détruit toutes les cellules leucémiques présentes dans le SNC. Cela aide à empêcher la leucémie de réapparaître.

Le type de traitement du SNC administré dépend du niveau de risque et de la présence de signes que le cancer s’est déjà propagé au SNC lors du diagnostic. Le traitement du SNC comporte habituellement une chimiothérapie intrathécale, c’est-à-dire l’administration de médicaments directement dans le liquide céphalorachidien (LCR). On peut administrer seulement une chimiothérapie intrathécale ou l’associer à une chimiothérapie systémique, à une radiothérapie ou aux deux.

Chimiothérapie

On a le plus souvent recours à la chimiothérapie intrathécale comme traitement du SNC. On commence habituellement à l’administrer à la phase d’induction. On peut l’administrer 2 fois ou plus au cours du premier mois de traitement. On intensifie généralement la chimiothérapie intrathécale, c’est-à-dire que l’enfant la reçoit plus souvent, lors de la chimiothérapie de consolidation et on la prolonge aux phases d’entretien et d’intensification différée. Au cours de ces phases, on peut administrer de 4 à 8 doses de chimiothérapie intrathécale aux 2 à 3 semaines.

L’agent chimiothérapeutique auquel on a le plus souvent recours pour la LAL à faible risque ou à risque standard est le méthotrexate. Les LAL à risque plus élevé peuvent être traitées avec du méthotrexate, de la cytarabine et de l’hydrocortisone.

On peut aussi administrer des doses modérées ou élevées de méthotrexate par la bouche (voie orale) ou dans une veine à l’aide d’une aiguille (voie intraveineuse) comme chimiothérapie systémique lors du traitement du SNC.

Radiothérapie

On administre parfois une radiothérapie à la tête, soit une irradiation cérébrale, dans le cadre du traitement du SNC. On évite de le faire si c’est possible puisqu’une radiothérapie à la tête risque d’affecter la croissance et le développement des jeunes enfants.

L’irradiation cérébrale peut être administrée aux enfants qui ont des cellules leucémiques, ou blastes, dans le SNC lors du diagnostic ou à ceux qui font partie du groupe à risque élevé.

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Greffe de cellules souches

On fait parfois une greffe de cellules souches pour traiter certains cas de LAL chez l’enfant. On peut y avoir recours pour :

  • une LAL qui ne réagit pas bien au traitement ou qui récidive peu après être entrée en rémission;
  • une LAL en rémission dont le risque de récidive est élevé;
  • les enfants atteints d’une LAL porteuse du chromosome Philadelphie;
  • des formes plus rares de LAL (après une première rémission obtenue à la suite d’une chimiothérapie d’induction).

Les formes plus rares de LAL qu’on peut traiter par greffe de cellules souches sont les suivantes :

  • LAL à cellules T qui ne réagit pas bien à la chimiothérapie;
  • LAL chez les nourrissons âgés de moins de 1 an.

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Essais cliniques

De nombreux enfants atteints de leucémie participent à un essai clinique conçu selon le sous-type et le niveau de risque de leur LAL. Dans le protocole de l'essai, on indique quelles sont les nouvelles associations chimiothérapeutiques administrées ainsi que leurs doses.

Pour obtenir plus de renseignements, consultez la section « Essais cliniques ».

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