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Tumeurs au cerveau et à la moelle épinière

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Chirurgie du cancer du cerveau et de la moelle épinière

La chirurgie est le traitement principal du cancer du cerveau et de la moelle épinière. On a recours à la chirurgie pour :

  • tenter de guérir le cancer en enlevant complètement la tumeur
  • enlever la plus grande partie possible de la tumeur (réduction tumorale) avant d’administrer d’autres traitements
  • faire un prélèvement dans la tumeur (biopsie) afin de confirmer le diagnostic de cancer
  • soulager les symptômes liés à la tumeur
  • introduire un tube de plastique (shunt) pour drainer le liquide céphalorachidien (LCR) afin d’atténuer la pression exercée sur le cerveau
  • mettre en place un dispositif spécial en forme de dôme (réservoir d'Ommaya) qui permet de retirer du LCR ou d'administrer la chimiothérapie

Le type d’intervention chirurgicale pratiqué dépend surtout des facteurs suivants :

  • taille de la tumeur
  • emplacement de la tumeur
  • diagnostic présumé de tumeur
  • âge et état neurologique de la personne

Les effets secondaires de la chirurgie dépendent du type d’intervention chirurgicale pratiqué.

Évaluation avant la chirurgie

On évalue très soigneusement une personne atteinte d'une tumeur au cerveau ou à la moelle épinière avant la chirurgie. Lors de l'examen neurologique, on recherche tout changement dans les fonctions normales dont les réflexes, la parole, l'ouïe, la vue, la pensée, les mouvements, les sensations et les fonctions du corps.

Avant la chirurgie, on définit de façon précise (cartographie) l'emplacement de la tumeur à l'aide d’une série d’images obtenues par tomodensitométrie (TDM) et par imagerie par résonance magnétique (IRM). Cela aide le chirurgien à décider si la tumeur peut être enlevée par chirurgie.

Certaines régions du cerveau et de la moelle épinière sont difficiles à atteindre ou possèdent des fonctions trop importantes qu'on ne voudrait pas endommager en essayant d’enlever la tumeur. Une tumeur qui ne peut pas être enlevée est dite inopérable.

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Craniotomie

La craniotomie est une chirurgie au cours de laquelle on ouvre le crâne pour enlever une tumeur cérébrale. Le but de l’opération est d’enlever la plus grande partie possible de la tumeur sans détruire du tissu cérébral important ou affecter les fonctions cérébrales.

  • La personne est sous anesthésie générale ou éveillée pendant au moins une partie de la chirurgie.
    • Elle est éveillée si le médecin doit évaluer ses fonctions cérébrales.
    • L’évaluation des fonctions cérébrales est appelée cartographie.
  • Lors de l’opération, le chirurgien fait une incision dans le cuir chevelu. Il enlève une partie du crâne pour exposer la région où la tumeur se développe. Ce morceau du crâne est souvent appelé volet osseux.
  • Le chirurgien fait ensuite une incision dans la membrane qui recouvre l’encéphale (dure-mère) puis il la sépare légèrement ce qui lui permet d’identifier la tumeur et de l’atteindre.
  • Le chirurgien enlève la plus grande partie possible de la tumeur.
    • On a parfois recours à un appareil d’échographie spécial pour briser la tumeur en morceaux et la rendre plus facile à enlever.
    • Il se peut aussi que le chirurgien utilise un microscope opératoire particulier qui aide à identifier les bords de la tumeur.
    • On peut avoir recours à la chirurgie guidée par l’image pour certaines tumeurs au cerveau. On produit des images de façon répétitive par IRM ou TDM lors de l’opération afin d’indiquer l’emplacement de la tumeur et des instruments du chirurgien.
  • Une fois que le chirurgien a enlevé la plus grande partie possible de la tumeur, il recoud solidement la dure-mère, il replace le morceau de crâne avec de petites vis et des plaques et il referme le cuir chevelu aves des points de suture ou des agrafes.
  • Si le cerveau est très enflé après la chirurgie, on pourrait attendre que l’enflure diminue avant de replacer le morceau de crâne.
  • La guérison prend habituellement plusieurs semaines.

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Cartographie cérébrale

On fait la cartographie cérébrale lors d’une craniotomie quand la tumeur se trouve près de régions de l’encéphale qui contrôlent le langage ou la motricité. La cartographie se déroule selon une technique appelée stimulation corticale peropératoire. Cette technique permet de stimuler la surface de l’encéphale à l’aide d’un faible courant électrique afin d’établir la fonction d’une partie particulière de l’encéphale. L’intervention est indolore. Elle trouble temporairement le langage ou provoque des secousses dans la partie du corps qui est contrôlée par la région de l’encéphale qui est stimulée. Ces renseignements sont alors enregistrés (cartographiés) afin que le chirurgien puisse éviter ces régions quand il enlève la tumeur.

Cartographie du langage

La cartographie du langage permet d’identifier les régions tout autour de la tumeur qui sont responsables du langage et de la compréhension du langage. La personne reçoit une anesthésie générale, puis le chirurgien ouvre le crâne et la dure-mère pour exposer l’encéphale. La personne est ensuite réveillée afin qu'elle puisse parler au chirurgien et suivre toute directive qui lui est donnée au cours de la cartographie. Une fois la cartographie terminée, on administre de nouveau une anesthésie générale à la personne afin que le chirurgien poursuive l'intervention pour enlever la tumeur.

Cartographie motrice

La cartographie motrice permet d’identifier les régions tout autour de la tumeur qui sont responsables des mouvements et des réflexes. La personne demeure sous anesthésie générale si le chirurgien n'a pas besoin qu’elle lui réponde ou qu’elle réagisse à ses demandes. Il stimule les régions entourant la tumeur avec un courant électrique et observe tout mouvement du corps. Comme pour la cartographie du langage, les régions cartographiées guident le chirurgien quand il enlève la tumeur cérébrale.

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Mise en place d’un drain ventriculaire externe

La mise en place d’un drain ventriculaire externe (DVE), aussi appelée ventriculostomie, est l’insertion à travers la peau puis le crâne d’un tube mince jusqu’à un ventricule (cavité remplie de liquide dans l’encéphale). Elle permet au liquide céphalorachidien (LCR) de s’écouler du cerveau dans un système de collecte ou un sac situé à l’extérieur du corps. On installe parfois le DVE avant ou pendant la chirurgie visant à enlever une tumeur cérébrale afin de drainer le LCR qui s’est accumulé. On ne peut pas laisser le DVE en place de façon permanente. On l’enlève généralement quand il n’est plus nécessaire ou bien on le remplace par un shunt.

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Mise en place d’un shunt

Un shunt pourrait être nécessaire si la tumeur au cerveau bloque l’écoulement du liquide céphalorachidien (LCR) et cause l’accumulation d’une trop grande quantité de liquide dans l’encéphale (hydrocéphalie). Un shunt est un tube étroit, lisse et flexible. Il possède un système de valves qui régule la pression du LCR et empêche le liquide de retourner dans les ventricules. De nombreux shunts ont des réservoirs qu’on peut utiliser pour faire des prélèvements de LCR.

Lors de la chirurgie, on met le shunt en place dans un ventricule (cavité remplie de LCR dans l’encéphale). Il se rend jusqu’au cuir chevelu. De là, il descend sous la peau le long du cou jusqu’à la cavité abdominale (pas l’estomac). Le LCR qui s’écoule dans la cavité abdominale est réabsorbé dans la circulation sanguine.

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Ventriculostomie endoscopique du troisième ventricule

La ventriculostomie endoscopique du troisième ventricule (VETV) est une intervention lors de laquelle le chirurgien fait une petite ouverture dans le troisième ventricule et y insère un tube qui permet au LCR de contourner un blocage. Le chirurgien se sert ensuite d’un endoscope pour se frayer un chemin à l’intérieur du ventricule et former une dérivation interne. On a parfois recours à la VETV pour traiter l’accumulation d’une trop grande quantité de liquide dans l’encéphale (hydrocéphalie). On peut aussi y avoir recours pour faire une biopsie ou enlever une tumeur dans un ventricule de l’encéphale.

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Mise en place d’un réservoir d’Ommaya

Le réservoir d’Ommaya est un petit dispositif en forme de dôme auquel est fixé un tube (cathéter) court. Le chirurgien insère le réservoir sous le cuir chevelu et achemine le cathéter dans un ventricule ou un kyste à l’intérieur de l’encéphale.

On peut avoir recours au réservoir d’Ommaya pour :

  • enlever l’excès de LCR (pour soulager la pression)
  • prélever du LCR
  • injecter des médicaments, comme des agents chimiothérapeutiques, dans le LCR
    • Les médicaments circulent alors par le LCR dans toute l’encéphale et la moelle épinière.
  • injecter des agents chimiothérapeutiques directement dans la tumeur

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Laminectomie

La laminectomie est une chirurgie qui permet d’ouvrir un os de la colonne vertébrale (vertèbre), qui recouvre la moelle épinière, pour y enlever une tumeur.

  • Lors de l’opération, le chirurgien fait une incision dans la région de la colonne située au-dessus de la tumeur et il enlève la vertèbre.
    • On modifie parfois l’approche pour atteindre la tumeur en :
      • enlevant une côte fixée à une vertèbre
      • accédant à la moelle épinière par le thorax ou la région située derrière l’abdomen
  • Il se peut que le chirurgien doive faire une incision dans le revêtement de la moelle épinière (dure-mère) pour atteindre la tumeur.
  • Le chirurgien enlève la plus grande partie possible de la tumeur.
    • Le laser microchirurgical peut aider à enlever certains types de tumeur.
    • Un aspirateur à ultrasons, qui produit des ondes sonores de haute fréquence et fait une aspiration, peur servir à fragmenter la tumeur et à l’enlever.
    • On peut faire une échographie lors de la chirurgie pour révéler avec précision les marges de la tumeur et confirmer qu’on a enlevé suffisamment d’os pour atteindre la tumeur.
  • Une fois que le chirurgien a enlevé la plus grande partie possible de la tumeur, il recoud solidement la dure-mère, si elle était ouverte, afin qu’il n’y ait pas de fuite de LCR. Les muscles qui longent la colonne vertébrale sont aussi recousus.
  • On administre un traitement adjuvant au moins 3 à 4 semaines après la chirurgie pour donner le temps à la plaie de guérir correctement.

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Résection monobloc

La résection monobloc est une technique que le chirurgien utilise pour tenter d’enlever la tumeur en une pièce. L’emplacement de la tumeur et jusqu’où elle s’est étendue dans les tissus voisins déterminent la quantité de tumeur qui est enlevée. La résection monobloc permet d’enlever certaines tumeurs à la moelle épinière.

  • La résection monobloc marginale permet d’enlever seulement la tumeur (le chirurgien tente de ne pas enlever aucun tissu voisin).
  • La résection monobloc large permet d’enlever la tumeur ainsi qu’une couche de tissu sain entourant la tumeur.

Lors d’une résection monobloc marginale ou large du corps vertébral, on enlève tout le corps vertébral, soit la partie centrale solide de la vertèbre. Cette technique est appelée spondylectomie totale monobloc. On la pratique selon une approche antéropostérieure combinée (à travers le dos et l’abdomen) ou selon une approche postérieure seulement (à travers le dos). Dans le cas de l’approche postérieure, on installe la personne dans un cadre en position ventrale (sur le ventre). Lors de l’intervention :

  • on coupe soigneusement tous les tissus (dont les tissus mous, les muscles, les ligaments et les vaisseaux sanguins) fixés à la vertèbre et à la côte qui entourent la tumeur
  • une fois que tous les tissus ont été séparés, on détache le corps vertébral et on l’enlève en une pièce et on enlève aussi la tumeur en entier
  • une fois que la tumeur a été enlevée, le chirurgien reconstruit la vertèbre afin de stabiliser la colonne vertébrale

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Stabilisation de la colonne vertébrale

Quand on a enlevé une vertèbre en partie ou en totalité, la colonne vertébrale est affaiblie (instabilité rachidienne). On doit donc la renforcer (stabiliser) pour qu'elle puisse fonctionner adéquatement.

Si les vertèbres situées en dessous et au-dessus de la section enlevée sont intactes, le chirurgien peut stabiliser la colonne vertébrale à l'aide de dispositifs de fixation spéciaux, soit des vis, des plaques, des tiges, des crochets ou des cages de distraction (implants qui remplacent une vertèbre). Le chirurgien fixe ces dispositifs aux os situés au-dessus et en dessous des vertèbres qui ont été enlevées.

En l'absence d'os stables pour fixer les dispositifs, la personne qui a une instabilité rachidienne doit rester au lit jusqu'à ce qu'on lui fabrique et mette en place une orthèse spéciale.

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Consultez la liste de questions à poser au médecin sur la chirurgie.

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