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Cancer de la vessie

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Chirurgie du cancer de la vessie

La plupart des personnes atteintes du cancer de la vessie subiront une chirurgie. Le type de chirurgie que vous aurez dépend surtout de la taille et de l’emplacement de la tumeur, du stade du cancer, de la présence de plus d’une tumeur et de la résécabilité du cancer, c’est-à-dire si les médecins pensent qu’ils peuvent l’enlever par chirurgie. Quand votre équipe de soins planifie la chirurgie, elle prend aussi en considération d’autres facteurs comme votre âge et votre état de santé global.

On peut pratiquer une chirurgie pour différentes raisons. Vous pouvez avoir une chirurgie pour :

  • enlever complètement la tumeur;
  • enlever la plus grande partie possible de la tumeur (réduction tumorale) avant d’administrer d’autres traitements;
  • atténuer la douleur ou les symptômes (traitement palliatif).

Quand c’est possible, les médecins font une chirurgie de conservation de la vessie comme la résection transurétrale (RTU) ou la cystectomie partielle. Lors de ces chirurgies, on tente d’épargner la plus grande partie possible de la vessie afin que vous puissiez uriner normalement. Ces chirurgies peuvent être une option de traitement pour certaines personnes qui ne peuvent pas ou ne souhaitent pas subir une chirurgie plus agressive, comme la cystectomie radicale. L’équipe de soins surveille la personne qui a eu une chirurgie de conservation de la vessie afin de savoir si le cancer réapparaît (récidive). Les personnes qui subissent ce type de chirurgie pourraient aussi recevoir d’autres traitements comme l’immunothérapie, la chimiothérapie et la radiothérapie.

On a le plus souvent recours aux types suivants de chirurgie pour traiter le cancer de la vessie. Vous pourriez aussi recevoir d’autres traitements avant ou après la chirurgie.

Résection transurétrale (RTU)

La résection transurétrale (RTU) est aussi appelée résection cystoscopique ou résection transurétrale de la vessie (RTUV). On y a recours comme premier traitement de tous les cancers de la vessie. Elle peut être le seul traitement nécessaire pour un cancer de la vessie qui ne s’est pas développé dans la couche musculaire de la paroi de la vessie. Dans le cas d’un cancer de la vessie qui s’est développé plus en profondeur dans la paroi de la vessie, la RTU permet habituellement d’enlever la plus grande partie de la tumeur et de faire une biopsie avant qu’on administre un autre traitement.

La RTU a lieu à l’hôpital. On fait une anesthésie locale, rachidienne ou générale avant cette chirurgie. Vous serez inconscient si on vous administre une anesthésie générale.

Le chirurgien insère un cystoscope (tube mince et rigide muni d'une lumière et d'une lentille) dans l'urètre et le fait glisser jusqu'à la vessie. Il se sert ensuite d'un instrument spécial qu’il introduit dans le cystoscope pour enlever la tumeur ainsi qu’une marge de tissu normal tout autour. Le chirurgien prélève aussi du tissu de la paroi de la vessie. Le prélèvement est analysé afin qu’on sache si le cancer s’est développé dans la couche musculaire de la paroi de la vessie.

Le chirurgien brûle ensuite la région où il a enlevé la tumeur avec un courant électrique de haute énergie (fulguration) ou un laser. Cette intervention scelle les vaisseaux sanguins et détruit tout le cancer qui reste.

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Cystectomie partielle

La cystectomie partielle, ou segmentaire, permet d’enlever la tumeur et une partie de la vessie qui l'entoure. Cette chirurgie peut être une option de traitement dans certains cas, mais ce n'est pas une intervention courante. On peut la pratiquer si :

  • vous avez seulement une petite tumeur qu’on peut facilement enlever et si les marges chirurgicales sont saines, c’est-à-dire que le tissu enlevé avec la tumeur ne contient pas de cellules cancéreuses;
  • la tumeur se trouve dans une poche anormale (diverticule) sur la paroi de la vessie;
  • vous n’êtes pas en assez bonne santé pour subir une chirurgie plus étendue.

On envisage habituellement la cystectomie partielle pour une tumeur de haut grade classée T1, ce qui signifie que la tumeur s’est développée dans le tissu conjonctif (lamina propria) mais pas dans le muscle de la paroi de la vessie. On la prend aussi en considération pour une petite tumeur classée T2, c’est-à-dire qui s’est développée dans la couche musculaire de la paroi de la vessie.

On peut aussi traiter le cancer de l’ouraque par cystectomie partielle. Le cancer de l’ouraque est une tumeur qui prend naissance au sommet de la vessie à partir de l’ouraque, la partie fibreuse qui reste d’une voie de passage pour l’urine du fœtus.

On fait la cystectomie partielle à l’hôpital, sous anesthésie générale (vous serez inconscient).

Le chirurgien fait une incision dans l’abdomen, soit une laparotomie, au-dessus de la vessie. Il enlève la tumeur ainsi qu’une marge de tissu sain qui l’entoure. Il fera aussi un curage ganglionnaire pelvien pour enlever les ganglions lymphatiques du bassin puisque le cancer peut s’y propager. Il referme ensuite l’incision avec des points de suture.

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Cystectomie radicale

La cystectomie radicale permet d’enlever toute la vessie ainsi que le tissu graisseux qui l’entoure et les ganglions lymphatiques voisins. Il est possible qu’on enlève aussi certains organes reproducteurs. Chez l’homme, ce serait la prostate, les vésicules séminales et une partie de l’urètre (cystoprostatectomie radicale). Chez la femme, ce serait l’utérus, le col de l’utérus, les trompes de Fallope, les ovaires, la paroi avant du vagin et l’urètre (exentération pelvienne antérieure). On fait une cystectomie radicale quand :

  • la tumeur s’est développée dans la couche musculaire de la paroi de la vessie, usage le plus fréquent de la cystectomie radicale;
  • la tumeur réapparaît sans cesse dans le revêtement de la vessie après une RTU et une immunothérapie ou une chimiothérapie intravésicale, en particulier si elle est de haut grade;
  • on ne peut pas enlever la tumeur par RTU ou cystectomie partielle parce qu’elle s’est propagée à une grande surface de la vessie ou parce qu’il y a plus d’une tumeur.

On fait la cystectomie radicale à l’hôpital sous anesthésie générale. Le chirurgien fait une incision dans l’abdomen, soit une laparotomie. Dans certains cas, il fait de petites incisions afin d’y insérer des instruments particuliers nécessaires à l’opération, ce qu’on appelle chirurgie par laparoscopie. Il enlève la vessie ainsi que d’autres organes du bassin. Le chirurgien fera un curage ganglionnaire pelvien pour enlever les ganglions lymphatiques du bassin dans lesquels le cancer s’est peut-être propagé.

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Dérivation urinaire

Si le chirurgien enlève la vessie, il doit créer un nouveau sac pour contenir l’urine et un nouveau passage pour l’évacuer. Ce type de chirurgie reconstructive est appelée dérivation urinaire.

La dérivation urinaire peut être incontinente (la personne ne peut pas contrôler l’évacuation de l’urine) ou continente (la personne peut contrôler l’évacuation de l’urine). Dans de rares cas, on peut faire une dérivation urinaire sans enlever la vessie afin de dégager un blocage qui empêche l'urine de s'écouler si le cancer s'est propagé ou si on ne peut pas l'enlever par chirurgie.

Dérivation incontinente

Dans le cas de la dérivation incontinente, l'urine est recueillie dans un petit sac porté à l'extérieur du corps. On a plus souvent recours à ce type de dérivation chez les personnes âgées et celles qui ne sont pas en bonne santé.

Le type principal de dérivation incontinente est le conduit iléal, ou anse iléale. Le chirurgien enlève un segment de l’intestin grêle ou du côlon et l’utilise comme voie de passage, ou conduit. Il fixe ensuite chirurgicalement les uretères au conduit. Le conduit est quant à lui fixé à une ouverture appelée stomie pratiquée dans la paroi abdominale. La stomie porte le nom d’urostomie. L'urine s'écoule des reins par les uretères pour se rendre dans le conduit et être évacuée par la stomie. L’urine est recueillie dans un petit sac fixé à la stomie et porté à l’extérieur du corps.

Schéma du conduit iléal

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Dérivation continente

Dans le cas de la dérivation continente, le chirurgien crée un réservoir, ou sac, pour emmagasiner l'urine. Les 2 types principaux de dérivation continente sont la poche d’Indiana et la néovessie orthotopique.

Poche d’Indiana

Pour faire une poche d’Indiana, le chirurgien crée un réservoir à l’aide du côlon droit et d’une partie de l’intestin grêle. Le réservoir est fixé à une ouverture appelée stomie dans la paroi abdominale, mais il n’y a pas de drainage spontané par cette stomie et vous n’avez pas besoin de porter un sac à l’extérieur de votre corps.

Une personne qui a ce type de dérivation urinaire doit vider le réservoir à l’aide d’un tube (sonde) de 4 à 6 fois par jour.

Schéma de la poche d'Indiana

Néovessie orthotopique

Pour faire une néovessie orthotopique, le chirurgien crée un réservoir, appelé néovessie c’est-à-dire nouvelle vessie, à l’aide d’une partie de l’intestin grêle. (Dans de rares cas, on se sert d’une partie du côlon). Les uretères sont fixés au réservoir, qui lui est relié à l’urètre.

Une personne qui a ce type de dérivation urinaire peut uriner normalement. Elle vide le réservoir en relâchant les muscles du plancher pelvien et en augmentant la pression dans l’abdomen. Il n’est donc pas nécessaire de porter un sac externe ou de vider le réservoir à l’aide d’un tube (sonde).

Il n’est pas possible de pratiquer cette chirurgie si le cancer de la vessie est trop près d’où on fixerait le réservoir sur l’urètre. Cette opération est aussi plus difficile et le risque de complications est plus élevé, alors on n’y a généralement pas recours chez les personnes âgées ou celles qui ont d’autres troubles médicaux graves.

Schéma de la néovessie

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Questions à poser sur la chirurgie

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