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Cancer des canaux biliaires

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Chirurgie du cancer des canaux biliaires extrahépatiques

Lorsqu’elle est possible, la chirurgie constitue le principal traitement pour le cancer des canaux biliaires extrahépatiques. On y a recours pour :

  • possiblement guérir le cancer des canaux biliaires extrahépatiques résécable en enlevant complètement la tumeur
    • La chirurgie constitue le traitement le plus efficace pour le cancer des canaux biliaires extrahépatiques.
  • réduire la douleur, soulager les symptômes ou traiter les blocages causés par un cancer des canaux biliaires extrahépatiques avancé (traitement palliatif)

Le médecin peut classer les cancers des canaux biliaires extrahépatiques dans un des deux groupes suivants, selon qu’on peut enlever la tumeur par chirurgie ou non.

  • tumeur résécable
    • Une tumeur résécable peut être complètement enlevée par chirurgie.
    • Une tumeur localisée ou précoce dans un canal biliaire est plus susceptible d’être complètement enlevée par chirurgie.
  • tumeur non résécable
    • La tumeur ne peut pas être complètement enlevée par chirurgie.
    • Une tumeur de stade avancé est susceptible d’être non résécable.

La plupart des personnes atteintes du cancer des canaux biliaires extrahépatiques reçoivent un diagnostic alors que la maladie est à un stade avancé, puisque ce cancer est difficile à diagnostiquer à un stade initial de la maladie. La chirurgie qui a pour but de complètement enlever le cancer ne constitue habituellement pas une option si le cancer s’est propagé :

  • trop loin dans le foie
  • aux principaux vaisseaux sanguins de la région atteinte
  • au revêtement tapissant la cavité abdominale (péritoine)
  • aux organes situés loin du canal biliaire atteint (métastases)

La chirurgie pourrait ne pas être une option si le cancer s’est logé dans un endroit où il est trop difficile pour le chirurgien de l’enlever complètement.

Le type de chirurgie pratiqué dépend principalement de l’emplacement et du stade du cancer ainsi que d’autres facteurs comme l’âge et l’état de santé global de la personne atteinte. La chirurgie du cancer des canaux biliaires extrahépatiques est très difficile et compliquée à effectuer. Lors de l’intervention, le chirurgien essaie d’obtenir des marges (petite quantité de tissu normal qui entoure la tumeur) exemptes de cancer. Les effets secondaires de la chirurgie dépendent du type d’intervention effectué.

Évaluation préchirurgicale

Le médecin évaluera l’étendue du cancer des canaux biliaires extrahépatiques avant la chirurgie. Il vérifiera tout signe de métastases et étudiera les épreuves diagnostiques afin de déterminer si le cancer est résécable.

Le médecin s’assurera aussi que la personne atteinte du cancer des canaux biliaires extrahépatiques est suffisamment bien pour subir une intervention chirurgicale. Plus la chirurgie est étendue, plus il est important que la personne atteinte soit suffisamment en bonne santé pour la tolérer. Les personnes atteintes du cancer des canaux biliaires extrahépatiques pourraient ne pas tirer profit d’une chirurgie si elles sont en mauvaises santé ou si elles ont d’autres affections médicales qui rendraient la chirurgie ou la longue période de convalescence qui suit difficile à tolérer pour elles.

Chez certaines personnes présentant une jaunisse, on pourrait procéder à une intervention qui vise à insérer un cathéter ou un extenseur pour drainer la bile avant de pratiquer une chirurgie. Ces interventions sont décrites plus bas.

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Résection des canaux biliaires

Si une tumeur est très petite et qu’on peut l’observer seulement dans un canal biliaire, le médecin peut enlever ce canal biliaire extrahépatique par chirurgie (résection). On crée alors un nouveau canal biliaire en reliant l’ouverture du canal dans le foie à l’intestin grêle. Les ganglions lymphatiques voisins sont habituellement enlevés et examinés pour voir s’ils contiennent des cellules cancéreuses.

Il n’est souvent pas possible d’enlever uniquement le canal biliaire extrahépatique atteint, car le cancer des canaux biliaires extrahépatiques n’est habituellement pas diagnostiqué à un stade suffisamment précoce.

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Résection hépatique (du foie)

La chirurgie du cancer des canaux biliaires périhilaires suppose habituellement d’enlever du tissu hépatique avoisinant. Cette intervention s’appelle une résection hépatique (ou résection du foie). Il s’agit d’une intervention chirurgicale compliquée en raison de l’anatomie des vaisseaux sanguins qui apportent le sang au foie (veine porte et artère hépatique) et de l’anatomie des canaux hépatiques. Le médecin pratique une incision dans l’abdomen et enlève la tumeur ainsi qu’une marge de tissu hépatique normal autour de la tumeur. L’étendue de la chirurgie dépend de la taille et de l’emplacement de la tumeur ainsi que du degré de propagation du cancer dans le foie. Elle dépend aussi de la qualité de fonctionnement du foie.

La chirurgie du cancer des canaux biliaires extrahépatiques périhilaires peut supposer d’enlever les structures suivantes :

  • la partie du canal biliaire atteinte
  • une partie du foie
    • une section du foie en forme de triangle, près du canal biliaire atteint (résection cunéiforme)
    • un lobe entier du foie (lobectomie hépatique)
    • une plus grande partie du foie
  • les ganglions lymphatiques voisins

Le chirurgien fixe la partie restante du canal biliaire au foie.

Ce type d’intervention entraîne plus de risques et de complications (comme des saignements, une infection, une fuite de bile et une insuffisance hépatique) qu’une chirurgie moins étendue du cancer des canaux biliaires extrahépatiques.

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Duodéno-pancréatectomie (opération de Whipple)

La chirurgie pratiquée pour le cancer du canal biliaire distal suppose habituellement de pratiquer une duodéno-pancréatectomie (opération de Whipple). On a recours à l’opération de Whipple pour enlever les structures suivantes :

  • la partie du canal biliaire atteinte
  • la vésicule biliaire
  • une partie du pancréas
  • la première partie de l’intestin grêle (duodénum)
  • une section de la partie inférieure de l’estomac
    • Dans certains cas, le médecin n’a pas besoin d’enlever le pylore (la partie inférieure et étroite de l’estomac près de l’intestin grêle).
  • les ganglions lymphatiques avoisinants

Une fois qu’il a enlevé ces organes, le chirurgien relie la partie restante du canal biliaire à l’intestin grêle pour permettre à la bile de s’écouler du foie.

Ce type d’intervention entraîne plus de risques et de complications (comme une infection et des problèmes reliés à la digestion et au taux de sucre dans le sang) qu’une chirurgie moins étendue du cancer des canaux biliaires extrahépatiques.

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Chirurgie ou intervention palliative

On a recours à une chirurgie ou une intervention palliative lorsque le cancer des canaux biliaires extrahépatiques ne peut pas être enlevé par chirurgie ou qu’il s’est trop répandu. Une intervention palliative a pour but de soulager les signes et les symptômes comme la jaunissejaunisseAffection caractérisée par un jaunissement de la peau et du blanc des yeux et une urine jaune foncé. et la douleur, ainsi que de prévenir l’infection. La jaunisse peut survenir si la tumeur cause un blocage (obstruction) du canal biliaire, empêchant la bile de circuler normalement et la faisant s’accumuler. Un drainage biliaire est un traitement palliatif qui rétablit l’écoulement de la bile et soulage les symptômes, mais il ne traite pas le cancer. Par contre, il peut améliorer la qualité de vie des personnes présentant des symptômes.

Extenseur

Un extenseur est un petit tube de métal ou de plastique qu’on insère dans un canal biliaire. La plupart des extenseurs biliaires sont des tubes de mailles expansibles. L’extenseur garde le canal ouvert et permet ainsi à la bile de s’écouler dans l’intestin grêle.

Il existe plusieurs méthodes pour insérer un extenseur dans un canal biliaire :

  • La méthode la plus courante consiste à insérer l’extenseur par endoscopie. La mise en place de l’extenseur se fait au cours d’une cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE).
  • Un extenseur peut aussi être inséré au cours d’une intervention chirurgicale, bien que ce ne soit pas aussi fréquent que l’insertion endoscopique.
  • Le médecin peut également mettre un extenseur en place à travers l’abdomen en se guidant par radiographie. On appelle cette intervention une cholangiographie transhépatique percutanée (CTP). Le médecin insère dans la peau une petite aiguille qu’il fait glisser dans le canal biliaire, puis il injecte un colorant. Ce colorant aide à repérer les blocages dans les voies biliaires de sorte que le médecin sait où placer l’extenseur. Le médecin utilise alors un fil-guide pour insérer l’extenseur. Une fois qu’il a installé l’extenseur, le médecin retire l’aiguille et le fil-guide.

On peut mettre en place un extenseur biliaire chez les personnes atteintes d’un cancer des canaux biliaires extrahépatiques avancé si ces personnes :

  • sont physiquement faibles
  • ne sont pas suffisamment bien pour tolérer une chirurgie

Il est possible que le médecin doive remplacer l’extenseur après quelques mois s’il se bloque.

Cathéter

On a parfois recours à un tube (cathéter) pour permettre à la bile de circuler en contournant un canal bloqué. Le cathéter draine la bile vers un sac installé à l’extérieur du corps ou dans l’intestin grêle. On fixe habituellement le cathéter à la peau à l’aide de points de suture. Il arrive souvent que le médecin insère un cathéter biliaire de la même façon qu’un extenseur, soit par cholangiographie transhépatique percutanée (CTP).

Dérivation biliaire

Une dérivation biliaire est une intervention chirurgicale au cours de laquelle on crée un chemin pour permettre à la bile de s’écouler autour d’un blocage. Une dérivation biliaire change le parcours de la bile pour lui permettre de contourner la tumeur. Différents types de dérivations biliaires peuvent être effectués selon l’endroit où se situe le blocage.

  • Une cholédocho-jéjunostomie permet de relier le canal cholédoque au jéjunumjéjunumPartie centrale de l’intestin grêle qui reçoit les aliments partiellement digérés venant du duodénum, absorbe le plupart des éléments nutritifs et des graisses et rejette les résidus alimentaires dans l’iléon., dans l’intestin grêle.
  • Une hépatico-jéjunostomie permet de relier le canal hépatique commun au jéjunum.

Le médecin peut offrir de pratiquer une dérivation biliaire aux personnes atteintes d’un cancer des canaux biliaires extrahépatiques de stade avancé lorsque ces personnes sont suffisamment en santé pour tolérer la chirurgie et qu’il est impossible de mettre en place un extenseur ou que celui-ci ne permet pas de traiter la jaunisse.

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Greffe de foie

Une greffe de foie est rarement une option pour le cancer des canaux biliaires périhilaires et ne constitue pas un traitement standard. La greffe de foie peut être possible uniquement chez un nombre limité de personnes dont le cancer ne peut être complètement enlevé par chirurgie et qui ne s’est pas propagé à l’extérieur du foie. On y a rarement recours car :

  • Le cancer des canaux biliaires extrahépatiques affiche un taux élevé de récidive.
  • Il est difficile de trouver un donneur compatible.
  • Il existe de nombreux risques associés à la greffe d’organe.

Si on planifie une greffe, on a habituellement recours à la fois à la chimiothérapie et à la radiothérapie avant que la personne reçoive l’organe greffé. Le médecin peut pratiquer une chirurgie abdominale exploratoire pour vérifier s’il y a présence de métastases aux ganglions lymphatiques ou au péritoine (métastases péritonéales), ou si le cancer s’est propagé ailleurs empêchant d’enlever complètement la tumeur. Lors d’une greffe, le foie en entier et tous les canaux biliaires sont enlevés et remplacés par ceux du donneur. On administre à la personne traitée des médicaments qui inhibent le système immunitaire pour s’assurer que son organisme ne rejette pas le foie greffé.

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Consultez la liste de questions à poser au médecin sur la chirurgie.

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